"Лечение как профилактика"

ПРОРЫВ ГОДА. ВИЧ. Лечение как профилактика. Результаты исследования, свидетельствующие о том, что прием антиретровирусных препаратов снижает риск передачи ВИЧ гетеросексуальным путем, удостоились номинации "Прорыв года" по версии журнала Science.

   1 декабря в Университете Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, прошло мероприятие под лозунгом «Начало конца СПИДа», приуроченное к Всемирному дню борьбы со СПИДом. Среди гостей были три президента США, крупнейшие бизнесмены и рок-звезды. Поводом для столь торжественного собрания послужило открытие, которое, как заявил в своей речи ведущий эксперт правительства США в области ВИЧ/СПИДа Энтони Фаучи, еще год назад показалось бы «желаемым, которое выдают за действительное». Речь идет об исследовании под названием HPTN 052 и его ошеломительных результатах.

Ученые, занимающиеся исследованием ВИЧ/СПИДа, долго спорили о том, могут ли антиретровирусные препараты (АРВ) для лечения ВИЧ также использоваться как средство профилактики передачи ВИЧ. Для некоторых вывод был очевиден: АРВ-препараты уменьшают концентрацию вируса, что, в свою очередь, способствует снижению инфективности, т.е. способности человека передать вирус другому человеку. Скептики ссылались на недоказанность этого утверждения. Многие назвали «пугающим», «неубедительным и безответственным», «опасным» и «вводящим в заблуждение» заявление, сделанное Швейцарской федеральной комиссией по ВИЧ/СПИДу в 2008 году, в котором говорилось о том, что эффективное лечение ВИЧ может практически полностью искоренить передачу вируса гетеросексуальным путем. Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также высказали опасение по поводу данного заявления и призвали людей продолжать пользоваться презервативами, делая акцент на том, что концентрация вируса в семени и вагинальном секрете может быть существенной, даже если анализ показывает неопределяемую вирусную нагрузку. «Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, в какой степени уровень вирусной нагрузки в крови можно использовать для оценки риска передачи ВИЧ», - говорится в их заявлении.

В мае этого года, по результатам исследования 052, проведенного Исследовательской сетью по профилактике ВИЧ-инфекции (HIV Prevention Trials Network), был сделан вывод о том, что прием АРВ снижает риск передачи ВИЧ гетеросексуальным путем на 96%. «Теперь у нас есть неоспоримые, подтвержденные данные», заявил Фаучи на международной конференции по СПИДу в Риме этим летом, где впервые были детально представлены результаты исследования HPTN 052. По словам Фаучи, директора Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (основного донора исследования стоимостью 73 миллиона американских долларов), главная задача сейчас состоит в том, чтобы правильно применить полученные результаты. «Нам нужно просто взять полученные данные и действовать соответственно», сказал он. «Надо забыть о противостоянии между лечением и профилактикой, поскольку лечение – это и есть профилактика». Благодаря тому, что результаты исследования HPTN 052 могут оказать решающие влияние на формирование будущих мер в ответ на эпидемию ВИЧ, журнал Science назвал их Научным прорывом года. Майрон Коэн, исследователь в области ВИЧ/СПИДа в Университете Северной Каролины, Чейпел Хилл, руководящий испытанием HPTN 052, заявил, что был удивлен эффектом, который произвели выводы по результатам испытания. «Был, разумеется, определенный интерес к идее лечения как профилактики, но полученные данные стали настоящей ураганной движущей силой для этой стратегии. Настолько очевидными были результаты».

В статье, опубликованной Коэном и соавторами в журнале New England Journal of Medicine от 11 августа, приводилась информация о том, что в исследовании HPTN 052 приняли участие 1763 «дискордантные» пары (один партнер на момент начала исследования имел подтвержденный ВИЧ-положительный статус). Условия для включения в исследование были следующими: инфицированный партнер не принимал АРВТ до начала исследования, и количество клеток CD4 варьировалось в пределах от 350 до 550 клеток на миллилитр, т.е., иммунная система уже была ослаблена, но СПИД еще не развился (СПИД определялся как состояние при уровне менее 200 клеток CD4). В исследовании приняли участие пары из стран Африки южнее Сахары, а также Бразилии, Индии, Таиланда и США. Половина ВИЧ-положительных участников исследования, определенных в произвольном порядке, должна была начать АРВТ немедленно, а вторая группа должна была начать прием, когда количество клеток CD4 упадет до уровня ниже 250 клеток (так называемое «отложенное начало»).

Исследователи планировали сравнивать группы до 2015 года. Однако 28 апреля независимая комиссия по мониторингу, которая проводила регулярную оценку данных, сделала ошеломительное для Коэна и его коллег заявление, рекомендовав опубликовать результаты испытания как можно быстрее. Из 28 людей, которые инфицировались ВИЧ, генетически соответствующим вирусу у их постоянных партнеров, только один человек входил в группу «раннего начала лечения». Кроме того, число серьезных ВИЧ-ассоциированных заболеваний в этой группе было на 41% ниже по сравнению с группой отложенного лечения. ВИЧ-инфицированным людям в группе отложенного лечения была немедленно предложена антиретровирусная терапия.

Результаты исследования HPTN 052 и другие недавние научные достижения пробудили надежду на то, что такой комбинированный подход сможет способствовать прекращению эпидемии СПИДа в целых странах, и даже во всем мире. АРВТ не является вакциной: люди должны принимать препараты в течение десятилетий, а это трудно и дорого. Однако многие называют исследование HPTN 052 «переломным моментом» по причине его практически 100%-ной действенности. «Данное исследование оказало влияние на формирование нашего видения будущего», заявила Франсуаза Барр-Синусси, вирусолог Института имени Пастера в Париже, которая разделила Нобелевскую премию с Люком Монтанье за открытие вируса ВИЧ. Исследователи должны продолжать – и даже усилить – работу по созданию эффективной вакцины против СПИДа и лекарства, полностью излечивающего от ВИЧ, подчеркнула Барр-Синусси, однако страны уже сегодня могут начать применять концепцию «лечение как профилактика». Хулио Монтанер, выдающийся эксперт в области ВИЧ в Университете Британской Колумбии, Ванкувер, Канада, являющийся сторонником данной стратегии, заявил, что результаты исследования HPTN 052 убедили политических лидеров, в том числе Президента США Барака Обаму, принять соответствующие меры. Администрация Президента Обамы недавно поставила целью своей политики создать так называемое «поколение без СПИДа». «Клиницисты и люди, ответственные за политику, всегда требуют неопровержимых доказательств», сказал Монтанер. «HPTN 052 – это тот самый кусок головоломки, который устранит все сомнения».

С учетом ограниченных ресурсов и логистических проблем, концепция лечения как профилактики вряд ли в ближайшее время будет широко применяться во всем мире. Однако результаты исследования HPTN 052 стали причиной многочисленных рассуждений на тему «что, если…», в которых акцент делается не на гипотетических возможностях, а на научной вероятности. И уже сейчас все больше экспертов в области ВИЧ/СПИДа настаивают на том, что отсутствие действий в данной ситуации будет выглядеть как безответственная и пугающая политика.

Автор: Джон Коэн (Jon Cohen)